diagnosa nanda- nic noc : kekurangan volume cairan

Diagnosa: KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi Penurunan cairan intravaskuler, intersisial, dan/atau intraseluler. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluran sodium

Faktor yang berhubungan -         Kehilangan volume cairan secara aktif -         Kegagalan mekanisme pengaturan

Batasan karakteristik -         Kelemahan -         Haus -         Penurunan turgor kulit/lidah -         Membran mukosa/kulit kering -         Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -         Pengisian vena menurun -         Perubahan status mental -         Penurunan haluaran urin -         Konsentrasi urin meningkat -         Temperatur tubuh meningkat -         Hematokrit meninggi -         Kehilangan berat badan seketika

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -         Electrolyte & Acid-Base Balance (keseimbangan asam basa) Definisi: -         Fluid Balance (keseimbangan cairan) Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh -         Hydration (hidrasi) Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh -            Nutritional Status: Food and Fluid Intake (status nutrisi: intake makanan dan minuman) Definisi: jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh selama 24 jam

Kriteria hasil -         Menpertahankan haluaran urin >1300 ml/hari (atau 30 ml/jam) -         Mempertahankan tekanan darah, nadi, dan suhu badan normal -         Mempertahankan turgor kulit yang elastis; kelembaban lidah dan membran mukosa; dan orientasi pada orang, tempat, dan waktu -         Menjelaskan penilaian bahwa dapat ditangani untuk mencegah kehilangan cairan -         Menggambarkan gejala yang mengindikasikan kebutuhan konsultsi dengan penyedia pelayanan kesehatan -         Tidak terjadi kehausan yang abnormal, mata cekung, kebingungan, bunyi nafas abnormal -         Elektrolit serum, hematokrit, das gravitasi urin spesifik dalam batas normal -         Teraba nadi perifer -         Berat badan stabil

Nursing Intervention Classification (NIC) -         Electrolyte Management (manajemen elektrolit) Defisit: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang normal atau tidak diharapkan -         Fluid Management (manajemen cairan) Definisi: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan -         Hypovolemi Management (manajemen hipovolemi) Definisi: memperluas volume cairan intravaskuler pada klien yang volumenya dikosongkan -         Intravenous (iv) Therapy (terapi intra vena) Definisi: memberikan atau memantau cairan intravena dan pengobatan -         Shock Management (manajemen shock): Volume Definisi: meningkatkan perfusi jaringan yang cukup untuk klien yang mengalami penurunan cairan intravena yang berat Intervensi 1.        Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Monitor abnormalitas elektrolit serum -          Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit -          Monitor berat badan harian untuk penyakit yang mendadak, khususnya penurunan output urin atau kehilangan cairan aktif -          Monitor total intake dan output cairan tiap 8 jam (atau setiap jam untuk pasien tidak stabil) -          Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai 1 jam untuk pasien tidak stabil (setiap 4 jam untuk pasien stabil). Pertama observasi penurunan tekanan darah, kemudian hipotensi, takikardi, penurunan volume nadi, dan peningkatan atau penurunan suhu badan -          Cek tekanan darah ortostatik klien dengan posisi berbaring, duduk, dan berdiri -          Monitor turgor kulit non elastik, kehausan, lidah dan membran mukosa kering, lidah berkerut, kesulitan berbicara, kulit kering, mata cekung, kelemahan (khususnya bagian tubuh bagian atas), dan kebingungan -          Monitor tetesan infus, tanda dan gejala flebitis dan infeksi lokal -          Timbang berat badan secara teratur -          Monitor kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah, diare, perspirasi, kesulitan mempertahankan intake oral, demam, diabetes tipe II, terapi diuretik, dan takipnea) -          Amati kecenderungan output tiap 3 hari; termasuk semua rute intake dan output dan mencatat warna dan gravitasi spesifik urin -          Monitor tanda dan gejala perdarahan persisten 2.        Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatanh terapeutik) -          Mempertahankan patensi terapi intra vena, lakukan infus dengan teknik steril -          Kalkulasi jumlah kebutuhan cairan berdasarkan permukaan dan luias luka bakar jika perlu -          Melihat tanda awal hipovolemia, termasuk kelemahan, kram otot, hipotensi postural -          Sediakan oral higiene dengan sering, minimal dua kali sehari (jika mulut kering dan nyeri, sediakan tiap jam meskipun pasien dalam kondisi terjaga -          Sediakan air segar dan cairan oral yang dipilih klien (dalam 24 jam [misalnya     1200 ml siang hari, 800 ml sore hari, 200 ml malam hari]); sediakan diet yang direkomendasikan; tawarkan makanan ringan (misal sering minum, buah-buahan segar, jus buah); instruksikan orang yang berarti untuk membantu klien makan jika diperlukan -          Sediakan air bebas dengan makanan selang jika diperlukan (50-100 ml tiap 4 jam) -          Istirahatkan bowel ketika klien muntah atau diare (misal membatasi intake makanan atau minuman ketika diperlukan, penurunan intake produk susu) -          Berikan terapi oral pengganti jika diinstruksikan dengan larutan glukosa elektrolit ketika klien mempunyai diare akut atau mual/muntah. Berikan sedikit tapi sering -          Berikan antidiare dan anti emetik jika dibutuhkan -          Jika klien menghendaki  cairan pengganti intra vena, atur tetesan yang pelan secara konstan -          Bantu pemindahan jika klien mengalami hipotensi postural -          Pelihara integritas kulit -          Klarifikasi instruksi pemberian terapi intravena -          Menginstruksikan kepada klien untuk menghindari sering mengubah posisi, terutama dari posisi telentang ke duduk atau berdiri -          Berikan transfusi darah jika perlu 3.        Health education (pendidikan kesehatan) -          Instruksikan klien untuk menghindari perubahan posisi yang sering, terutama dari telentang ke posisi duduk atau berdiri -          Ajarkan klien dan keluarga tentang diet dan minuman -          Ajarkn klien dan keluarga cara mengukur dan mencatat intake dan output secara akurat -          Ajarkan klien dan keluarga cara mengatasi hipovolemia dan mencegah kehilangan volume cairan -          Instruksikan klien dan keluarga mengenai tanda-tanda kekurangan volume cairan yang mengindikasikan pergi ke petugas pelayanan kesehatan