diagnosa nanda- nic noc : Kelebihan volume cairan

Diagnosa: KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Definisi Retensi cairan isotonik meningkat

Faktor yang berhubungan -         Mekanisme pengaturan melemah -         Asupan cairan berlebihan -         Asupan natrium berlebihan

Batasan karakteristik -         Berat badan meningkat dalam waktu yang singkat -         Asupan berlebihan dibandingkan output -         Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonlis berubah, peningkatan CVP -         Edema, kemungkinan berkembang ke anasarka -         Distensi vena jugularis -         Perubahan pada pola nafas, dispnea/sesak nafas, ortopnea, suara nafas abnormal (rales dan krakles), kongestif/kemacetan paru, efusi pleura -         Hemoglobin dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis -         Suara jantung S III -         Refleks hepatojugularis positif -         Oliguria, azotemia -         Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -         Electroliyte and Acid-Base Balance (keseimbangan elektrolit dan asam-basa) Definisi: -         Fluid Balance (keseimbangan cairan) Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh -         Hydration (hidrasi) Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh

Kriteria hasil -         Bebas dari edema, efusi, anasarka, kelebihan berat badan -         Mempertahankan bunyi paru yang bersih; tidak ada dispnea atau ortopnea -         Bebas dari distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positif, suara gallop ritmik -         Mempertahankan CVP, kardiak output, dan tanda vital normal -         Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari intake dan osmolalitas urin dan gravitasi spesifik normal -         Bebas dari kurang istirahat, kecemasan, atau kebingungan -         Menjelaskan penilaian yang dapat digunakan untuk menangani atau mencegah kelebihan volume cairan, khususnya pembatasan cairan dan diet, dan pengobatan -         Mendeskripsikan gejala yang mengindiksikan kebutuhan konsul dengan penyedia pelayanan kesehatan

Nursing Intervention Classification (NIC) -         Fluid Management (manajemen cairan) Definisi: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan -         Fluid Monitoring (monitor cairan) Definisi: Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur keseimbangan cairan -         Electrolyte Management (manajemen elektrolit) Defisit: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang normal atau tidak diharapkan -         Electrolyte Monitoring (monitor elektrolit) Defisit: peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas dan tingkat elektrolit serum yang tidak diharapkan -         Fluid/Electrolyte Management (manajemen cairan/elektrolit) Defisit: Definisi: mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh gangguan tingkat cairan dan/atau elektrolit -         Shock Prevention (pencegahan shock) Definisi: mendeteksi dan menangani klien yang berisiko mengalami shock yang mengancam -         Temperature Regulation (pengaturan suhu) Definisi: mencapai dan/atau mempertahankan suhu tubuh dalam rentang yang normal -         Vital Sign Monitoring (monitor tanda vital) Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, respirasi, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi Intervensi 1.        Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Monitor status hidrasi -          Monitor lokasi dan perluasan edema -          Monitor berat badan dan peningkatannya secara mendadak -          Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas, ortopnea -          Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45 derajat, monitor distensi vena jugularis pada sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis -          Monitor central venous pressure (CVP), mean arterial pressure (MAP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output -          Monitor tanda vital, irama gallop -          Monitor penurunan osmolalitas serum, sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan hematokrit -          Monitor intake dan output makanan dan minuman -          Monitor istirahat, keceMasan, atau kebingungan klien -          Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien kelebihan cairan -          Monitor albumin serum -          Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik (terutama jika klien juga mendapat ACE inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan metabolik (hiponatremia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperuresemia, dan alkalosis metabolik) -          Observasi hipokalemia jika klien mendapat loop atau diuretik thiazide -          Observasi hiperkalemia jika klien mendapat diuretik potassium 2.        Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik) -          Pasang kateter urin jika perlu -          Catat dan laporkan jika ada peningkatan CVP, MAP, PAP, pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output -          Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea -          Batasi diet sodium jika perlu dan diinstruksikan dokter -          Memberikan makanan tinggi protein jika perlu -          Memberikan diuretik jika perlu -          Batasi intake cairan jika diinstruksikan, terutama jika sodium serum rendah -          Mengatur tetesan infus dengan hati-hati -          Menyediakan waktu istirahat yang cukup -          Meningkatkan bogy image dan harga diri -          Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan gejala kelabihan volumew cairan 3.        Health education (pendidikan kesehatan) -          Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan