diagnosa nanda- nic noc : bersihan jalan nafas tidak efektif

Diagnosa: BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas

Batasan Karakteristik : -       Dispneu, penurunan suara nafas -       Orthopnea -       Sianosis -       Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -       Kesulitan berbicara -       Batuk, tidak efektif atau tidak ada -       Mata melebar -       Produksi sputum -       Gelisah -       Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan : -       Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi -       Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma -       Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jaln nafas

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -       Respiratory Status: Ventilation (status pernafasan: ventilasi) Definisi: gerakan udara keluar dan masuk paru paru -       Respiratory Status: Airway Patency (status pernafasan: bersihan jalan nafas) Definisi: peningkatan aliran trakheobronkial tetap terbuka -       Aspiration Control (kontrol aspirasi) Definisi: tindakan personal untuk mencegah aliran cairan atau benda padat masuk ke dalam paru paru

Kriteria Hasil : -       Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dipsnea -       Menunjukkan jalan nafas yang paten -       Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas

Nursing Intervention Classification (NIC) -       Airway Management (Manajemen Jalan Nafas) Definisi: Mempertahankan kepatenan jalan nafas -       Airway Suctioning ( Suksioning Jalan Nafas) Definisi: mengeluarkan sekret atau mukus dari jalan napas dengan menggunakan kateter suksion dimasukkan melalui mulut pasien dan/ atau ke dalam trakea -       Cough Enhancement (Penguatan Batuk) Definisi: peningkatan menarik nafas dalam oleh pasien dengan peningkatan tekanan intra thorakal yang tinggi dan tekanan dibawah parenkim paru untuk mengeluarkan udara dengan kuat Intervensi : 1.       Ongoing assesment (pengkajian ulang) -          auskultasi suara nafas -          Monitor pola nafas, meliputi frekuensi, dalamnya, dan usaha nafas -          Monitor nilai gas dan saturasi oksigen jika tersedia 2.       Nursing therapeutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan) -          Posisikan klien untuk mengoptimalkan respirasi misal dengan mengevaluasikan kepala TT 45 derajat dan ubah posisi tiap 2 jam -          Jika klien memiliki penyakit paru unilateral, berikan posisi semi fowler dengan posisi lateral (dengan elevasi 10-15 derajat dan good lung down) selama 60-90 menit. Metode ini di kontraindikasikan untuk klien dengan abses pulmonal atau hemoragi atau dengan empisema interstitial -          Bantu klien untuk latihan nafas dalam, dan melakukan batuk terkontrol. Bantu klien bernafas dalam, menahan nafas beberapa detik, dan batuk dua atau tiga kali dengan mulut terbuka ketika mengencangkan otot perut atas -          Jika klien memiliki COPD, bantu klien menggunakan ”huff cough”. Klien batuk beberapa kali ketika mengatakan kata ”huff” -          Dukung klien menggunakan spirometer insentif -          Bantu membersihkan sekresi dari faring dengan menawarkan tisu dan suksion mulut danfaring jika perlu. Jangan lakukan suksion nasotrakheal -          Obserevasi sputum, catat warna, bau, dan jumlah -          Ketika melakukan suksion endotrakheal tube atau trakheostomi tube untuk klien dengan ventilator, lakukan hal berikut: catat hasil batuk dan suksioning, terutama toleransi klien dan karakteristik sekresi seperti: warna, bau, dan jumlah -          Lakukan perawatan mulut setiap 4 jam -          Dukung untuk melakukan aktivitas dan berpindah sesuai toleransi. Jika mungkin memindahkan klien, ubah posisi setiap 2 jam -          Dorong untuk meningkatkan intake cairan sampai 3 L per hari jika tidak ada kontraindikasi -          Berikan oksigen sesuai order -          Berikan pengobatan seperti bronkodilator atau steroid inhaler sesuai order -          Lakukan postural drainage, perkusi dan vibrasi sesuai order -          Rujuk ke terapi pernafasan untuk penanganan lebih lanjut 3.       Health education (pendidikan kesehatan) -          Ajarkan tentang pentingnya tidak merokok. Harus agresif dalam menyarankan, minta untuk membuat hari untuk mengurangi rokok, dan rekomendasikan terapi pengganti terapi. Rujuk ke program berhenti merokok -          Ajarkan klien bagaimana menggunakan peak expiratory flow rate(PEFR) jika diorderkan dan kapan harus mencari pertolongan jika hasil PEFR menurun -          Ajarkan pada klien bagaimana tehnik nafas dalam dan batuk efektif -          Ajarkan klien atau keluarga untuk mengidentifikasi dan menghindari faktor spesifik yang mengeksaserbasi bersihan jalan nafas tak efektif, meliputi alergen, dan merokok atau terpapar rokok -          Ajari klien dan keluarga tentang perubahan signifikan karakteristik sputum, meliputi warna, karakter, jumlah, dan bau -          Ajari klien dan keluarga kebutuhan untuk mengkonsumsi antibiotik sampai habis

9.  Diagnosa: CEMAS

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon otonom (sumber tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan   adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan

Faktor yang berhubungan: -       Perpapar racun -       Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama/tujuan hidup -       Keturunan/herediter -       Kebutuhan tidak terpenuhi -       Transmisi interpersonal -       Krisis situasional/maturasional -       Ancaman kematian -       Ancaman terhadap konsep diri -       Stress -       Penyalah gunaan obat -       Perubahan dalam: status peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi

Batasan karaktersistik : Perilaku -       Produktivitas berkurang -       Sikap kewaspadaan  -       Kontak mata yang buruk -       Gelisah -       Pandangan sekilas -       Pergerakan yang tidak berhubungan, (misal : berjalan dengan menyeret kaki, pergelangan tangan/lengan) -       Menunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup -       Insomnia -       Resah Afektif -       Penyesalan -       Irritable -       Kesedihan yang mendalam -       Ketakutan -       Gelisah, gugup -       Mudah tersinggung -       Rasa nyeri hebat dan menetap -       Ketidakberdayaan meningkat -       Membingungkan -       Ketidaktentuan -       Peningkatan kewaspadaan -       Fokus pada diri -       Perasaan tidak adekuat -       Ketakutan -       Distress -       Kekhawatiran, prihatin -       Cemas Fisiologis: -       Suara gemetar -       Gemetar, tangan tremor -       Goyah -       Respirasi meningkat (simpatis) -       Keinginan kencing (parasimpatis) -       Nadi meningkat (simpatis) -       Pupil dilatasi (simpatis) -       Reflek meningkat (simpatis) -       Nyeri abdomen (parasimpatis) -       Gangguan tidur (parasimpatis) -       Perasaan geli pada ekstrimitas (parasimpatis) -       Peningkatan aktivitas kardiovaskuler (simpatis) -       Berkeringat banyak -       Wajah tegang -       Anorexia (simpatis) -       Jantung berdetak kuat (simpatis) -       Diare (parasimpatis) -       Keragu-raguan dalam berkemih (parasimpatis) -       Kelelahan (Simpatis) -       Mulut kering (simpatis) -       Kelemahan (simpatis) -       Pulsasi menurun (paarasimpatis) -       Wajah kemerahan (simpatis) -       Vasokontriksi superficial (simpatis) -       Twicthing (simpatis) -       Penurunan tekanan darah (parasimpatis) -       Mual (parasimpatis) -       Sering kencing (parasimpatis) -       Pusing (parasimpatis) -       Kesulitan bernafas (simpatis) -       Meningkatnya tekanan darah (simpatis)

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -       Anxiety Control (kontrol kecemasan) Definisi: tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan kuatir dan tertekan/tegang terhadap sumber yang tidak jelas. -       Aggression Control (kontrol agresi) Definisi: penahanan diri terhadap perilaku merusak atau dorongan untuk berperang dengan orang lain. -       Coping (koping) Definisi: mengatur stresor -       Impulse Control (kontrol impuls) Definisi: pengendalian diri terhadap perilaku kompulsif atau impulsif.

Kriteria Hasil : -       Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas -       Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas -       Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal -       Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. -       Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir -       Menunjukkan peningkatan fokus eksternal

Nursing Intervention Classification (NIC) -       Anxiety reduction (pengurangan cemas) Definisi: meminimalkan rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui -       Coping enhancement (penguatan koping) Definisi: membantu pasien untuk beradaptasi dalam menerima stresor, perubahan, atau ancaman yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan hidup atau peran Intervensi : 1.       Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Kaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien 2.       Nursing therapeutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan) -          Gunakan kehadiran, sentuhan (dengan ijin), pengungkapan untuk mengingatkan klien bahwa mereka tidak sendiri dan untuk mendorong pengekspresian atau klarifikasi kebutuhan, perhatian, ketidak tahuan, dan pertanyaan -          Terima koping defens pasien, jangan menentang, mendebat atau menyangkal -          Ijinkan dan dukung reaksi personal klien atau ekspresi nyeri, ketidaknyamanan, atau ancaman terhadap kesejahteraan -          Bantu klien mengidentifikasi penyebab kecemasan yang mengindikasikan intervensi -          Jika respon situasional rasional, gunakan empati untuk mendukung klien menginterpretasikan gejala kecemasan sebagai sesuatu yang normal -          Jika pemikiran tidak rasional atau ketakutan muncul, tawarkan pada klien informasi yang akurat dan dukung untuk membicarakan tentang makna kejadian yang berkontribusi terhadap kecemasan -          Dukung klien untuk menggunakan tehnik bicara pada diri sendiri yang positif seperti ”cemas tidak akan membunuhku, aku dapat melakukan hal ini dalam satu langkah, sekarang aku butuh bernafas dan peregangan.” -          Hindari menjanjikan sesuatu yang berlebihan, ini mungkin menyebabkan kekuatiran -          Intervensi jika mungkin untuk menghilangkan sumber kecemasan -          Jelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan -          Gali ketrampilan koping sebelumnya yang digunakan oleh untuk mengatasi kecemasan, dukung ketrampilan itu dan gali cara yang lain -          Lakukan pijat punggung untuk mengurangi kecemasa -          Lakukan pemijatan sebelum prosedur dijalankan untuk menurunkan kecemasan -          Gunakan sentuhan terapeutik dan tehnik sentuhan penyembuhan -          Berikan klien sarana untuk mendengarkan musik pilihan mereka. Berikan tempat yang tenang dan anjurkan pasien untuk mendengarkan selama 20 menit -          Untuk pasien yang mengalami kecemasan sebelum operasi, berikan musik pilihan untuk didengarkan -          Terapi dengan bantuan binatang dapat dimasukkan dalam perawatan pasien peri operatif -          Kesampingkan penghilangan alkohol, obat penenang atau rokok jika menjadi penyebab kecemasan -          Kenali dan batasi, hentikan, atau waspada terhadap penggunaan beberapa stimulan seperti kafein, nikotin, teofilin, terbutalin, sulfate, amphetamine, dan kokain 3.       Health education (pendidikan kesehatan) -          Ajarkan pasien dan keluarga tentang gejala kecemasan -          Karena perawatan di ruang ICU lebih pendek, sediakan informasi pembelajaran tertulis yang selalu tersedia bagi klien ketika mereka harus dipindahkan -          Bantu pasien untuk menjelaskan tingkat kecemasan (mulai dari yangdapat ditoleransi sampai tidak dapat di toleransi) dan dipilih intervensi yang tepat -          Pertimbangkan pemberian resep obat anti cemas bagi klien yang menderita panik disease yang dikaitkan dengan kecemasan. Panic disease mungkin dapat ditangani dengan obat, intervensi psikososial, atau kedua-duanya -          Ajarkan pada klien tehnik untuk mengelola kecemasan diri -          Ajarkan pada pasien untuk mengenali dan menggunakan selingan atau tehnik yang bervariasi jika mungkin -          Ajarkan pasien untuk memperbolehkan pemikiran dan perasaan cemas hadir sampai menghilang dengan sendirinya -          Ajarkan tehnik relaksasi otot yang progresif -          Ajarkan relaksasi pernafasan untuk penggunaan berkala: pasien seharusnya bernafas lewat hidung, mengisi secara perlahan dari perut ke atas sambil berpikir ”re” dan kemudian menghembuskan nafas lewat mulut, dari dada turun dan berpikir ”lax” -          Ajari pasien untuk bervisualisasi atau berfantasi tentang tidak adanya kecemasan atau nyeri, pengalaman sukses dari situasi, pemecahan konflik, atau hasil prosedur -          Ajarkan hubungan antara fisik yang sehat dengan gaya hidup yang emosional serat sikap kejiwaan yang realistis -          Ajarkan penggunaan sumber sumber masyarakat yang tepat dalam situasi darurat (misal pemikiran untuk bunuh diri), seperti UGD, penegakan hukum, dan sistem pengadilan -          Anjurkan penggunaan sumber sumber masyarakat : keluarga, teman, tetangga, bantuan diri dan kelompok pendukung, perwakilan sukarelawan -          Berikan anggota keluarga informasi unttuk membantu mereka membedakan antara penyakit karena panik dengan gejala penyakit fisik yang serius