LOOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS

No	Kopetensi	Elemen kompetensi
1	Asuhan keperawatan Pasien dengan Diabetes Melitus Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang berarti “mengalirkan atau mengalihkan” (siphon). Mellitus berasal dari bahasa latin yang bermakna manis atau madu. Penyakit diabetes melitus dapat diartikan individu yang mengalirkan volume urine yang banyak dengan kadar glukosa tinggi. Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai dengan ketidakadaan absolute insulin atau penurunan relative insensitivitas sel terhadap insulin (Corwin, 2009).	1.  Pengkajian Keperawatan a.  Identitas pasien a.    Keluhan Utama Cemas, lemah, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, nafas pasien mungkin berbau aseton pernapasan kussmaul, poliuri, polidipsi, penglihatan yang kabur, kelemahan dan sakit kepala b.    Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK), penyebab terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK) serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. c.    Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit  lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.  Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita. d.   Riwayat kesehatan keluarga Riwayat atau adanya faktor resiko, riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral). b.Riwayat gizi c.  Kondisi lingkungan d.                                                                     Pola kebiasaan Data subjectife Klien  mengatakan pusing, lemas, tidak dapat beraktivitas normal Data objectife : ·         aktivitas klien di bantu ·         Konjungtiva pucat ·         Mukosa bibir kering ·         gula darah > 180 Pemeriksaan fisik ·          inspeksi, ·         palpasi, ·          auskultasi, ·          perkusi  Pemeriksaan Diagnostik a.       Glukosa darah b.      Aseton plasma c.       Asam lemak bebas d.      Osmolalitas serum e.       Elektrolit f.       Hemoglobin glikosilat g.      Gas darah arteri h.      Trombosit darah i.        Ureum/kreatinin j.        Amilase darah k.      Insulin darah l.        Pemeriksaan fungsi tiroid m.    Urin n.      Kultur dan sensitivitas
		2.  Diagnosa Keperawatan 1.    Defisit Volume Cairan 2.    Resiko Infeksi 3.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 4.    Kurang pengetahuan
		Rencana tindakan :  terlampir
		Tindakan keperawatan 1.      Ukur tanda vital, 2.      observasi kadar gula darah setiap hari 3.      Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai. 4.      Observasi dan catat masukkan makanan pasien. 5.      Timbang berat badan tiga hari sekali 6.      Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan. 7.      Kaji kemampuan ADL pasien. Kolaborasi : 1)       Awasi pemeriksaan  laboratorium 2)      berikan diit yang sesuai
		Evaluasi Hasil yang diharapkan, pasien dapat :  a.       Klien dapat mempertahankan dan meningkatkan kebutuhan cairan tubuh. b.      Klien dapat mempertahankan status nutrisi yang adekuat. c.       Klien terhindar dari infeksi. d.      Klien dapat mempertahankan sensori persepsi dengan baik. e.       Klien dapat menunjukkan kemampuan untuk melakukan aktivitas yang diinginkan. f.       Klien dapat mengidentifikasi dan meningkatkan koping adaptif. g.      Klien mengungkapkan pemahaman tenatang penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.

Rencana Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Itujuan Dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : -    Kelemahan -    Haus -    Penurunan turgor kulit/lidah -    Membran mukosa/kulit kering -    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -    Pengisian vena menurun -    Perubahan status mental -    Konsentrasi urine meningkat -    Temperatur tubuh meningkat -    Hematokrit meninggi -    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: -    Kehilangan volume cairan secara aktif -    Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC:   Fluid balance   Hydration   Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil :   Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal   Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal   Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	NIC : Fluid management          Timbang popok/pembalut jika diperlukan          Pertahankan catatan intake dan output yang akurat          Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan          Monitor vital sign          Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian          Kolaborasikan pemberian cairan IV          Monitor status nutrisi          Berikan cairan IV pada suhu ruangan          Dorong masukan oral          Berikan penggantian nesogatrik sesuai output          Dorong keluarga untuk membantu pasien makan          Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )          Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk          Atur kemungkinan tranfusi          Persiapan untuk tranfusi
2	Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -          Prosedur Infasif -          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen -          Trauma -          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -          Ruptur membran amnion -          Agen farmasi (imunosupresan) -          Malnutrisi -          Peningkatan paparan lingkungan patogen -          Imonusupresi -          Ketidakadekuatan imum buatan -          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) -          Penyakit kronik	NOC :   Immune Status   Knowledge : Infection control   Risk control Kriteria Hasil :   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi   Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi   Jumlah leukosit dalam batas normal   Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)          Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain          Pertahankan teknik isolasi          Batasi pengunjung bila perlu          Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien          Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan          Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan          Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung          Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat          Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum          Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing          Tingktkan intake nutrisi          Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)          Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal          Monitor hitung granulosit, WBC          Monitor kerentanan terhadap infeksi          Batasi pengunjung          Saring pengunjung terhadap penyakit menular          Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko          Pertahankan teknik isolasi k/p          Berikan perawatan kuliat pada area epidema          Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase          Ispeksi kondisi luka / insisi bedah          Dorong masukkan nutrisi yang cukup          Dorong masukan cairan          Dorong istirahat          Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep          Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi          Ajarkan cara menghindari infeksi          Laporkan kecurigaan infeksi          Laporkan kultur positif
3	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC :   Nutritional Status : food and Fluid Intake   Nutritional Status : nutrient Intake Kriteria Hasil :   Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan   Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan   Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi   Tidk ada tanda tanda malnutrisi   Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan   Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management   Kaji adanya alergi makanan   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.   Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe   Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C   Berikan substansi gula   Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi   Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)   Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.   Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi   Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring   BB pasien dalam batas normal   Monitor adanya penurunan berat badan   Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan   Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan   Monitor lingkungan selama makan   Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan   Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi   Monitor turgor kulit   Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah   Monitor mual dan muntah   Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht   Monitor makanan kesukaan   Monitor pertumbuhan dan perkembangan   Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva   Monitor kalori dan intake nuntrisi   Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.   Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6	Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.	NOC :   Kowlwdge : disease process   Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :   Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan   Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar   Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.	NIC : Teaching : disease Process 1.       Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2.       Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3.       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4.       Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5.       Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6.       Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7.       Hindari jaminan yang kosong 8.       Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9.       Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10.  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11.    Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12.    Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13.    Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14.  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat